Priedas prie sutarties Nr.__________________

Byla Nr. ______________________________

Data _________________________________

SKOLININKO REGISTRACIJOS ANKETA

1.      INFORMACIJA APIE KLIENTĄ

Pavadinimas ___________________________________________ Įm. kodas ______________ 

Faktinis adr. __________________________________________________________________

Juridinis adr. __________________________________________________________________

Tel.     __________________  faks. _______________ e-paštas  _________________________

Atsakingas asmuo, V., pavardė, pareigos ______________________________________________

2. INFORMACIJA APIE SKOLININKĄ

Pavadinimas ____________________________________________Įm. kodas _______________

 Faktinis adr.  ___________________________________________________________________

Juridinis adr.  ___________________________________________________________________

Tel.    __________________  faks. _______________ e-paštas  ___________________________

Vadovas _________________________

Vyr. Finansininkas  ______________________________

Veikla:   _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

INFORMACIJA APIE SKOLĄ

Paslauga (pažymėti):        o - tarpininkavimas

                                          o - skolos išieškojimas

Skolos suma:              ____________________________

Baudos/delspinigiai:     ____________________________

Viso skola:                  ____________________________

Skolą patvirtinantys dokumentai, jų Nr. ir datos: ___________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tarpininkavimo sėkmės mokestis: _________________

Registracijos mokestis:                 _________________

Sėkmės mokestis:                        _________________

                                                                 Kliento atstovas ____________________________

                                                                 Parašas              ____________________________

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     A.V.